L’Unité Mobile d’Accompagnement et de Coordination Handicap et Réhabilitation(UMAC Handicap et Réhabilitation) permet de prévenir les ruptures de suivi et d’accompagnement des sujets adultes handicapés dits « cas complexes » présentant à la fois :
- un handicap ou un polyhandicap : psychique, mental, neuro-développemental (en particulier les troubles du spectre autistique et troubles du développement intellectuel),
- des troubles psychiatriques susceptibles d’entraîner des ruptures de soins et/ou d’accompagnement dans leur parcours.
Cette équipe vise également à développer l’aller vers, et à faciliter le maintien de ces personnes autant que possible à leur domicile ou sur leur lieu de vie.
L’évaluation clinique pluridisciplinaire proposée (psychiatrique, psychologique/neuropsychologique, infirmière, éducative, sociale) permet avec les équipes médico-sociales ou sociales, les familles, l’entourage et les autres acteurs du soin, de proposer la co-construction d’un projet d’accompagnement adapté à la personne.
Cette équipe travaille au décloisonnement des différents secteurs et accompagnants (sanitaire, médico-social, social, familial) qui œuvrent auprès des personnes en besoin de soins et d’accompagnement multiples, en organisant un lieu d’échange et de partage, permettant de travailler ensemble autour d’un projet d’accompagnement co-construit et coordonné.
Concrètement, cette équipe propose :
- d’organiser un accompagnement limité dans le temps (proposition : 1 à 3 mois) pour les adultes souffrant de handicaps psychiques, mentaux et neuro-développementaux en situation de « cas complexe », nécessitant une évaluation et un accompagnement soignant et éducatif renforcé
Elle promeut l’« aller vers », afin de soutenir la personne, sa famille et les institutions médico-sociales. L’équipe peut intervenir au sein des établissements qui la sollicitent ou au domicile de la personne si cela est nécessaire pour garantir la continuité de la prise en charge et autant que possible le respect de l’ancrage de la personne au sein de l’institution ou de la sphère familiale. Le fondement de cette unité n’est pas de remplacer mais d’organiser la circulation et le partage des compétences et d’offrir un temps de répit à visée évaluative et thérapeutique.
- d’évaluer et de comprendre la dynamique en cours autour de la personne, de réaliser un bilan clinique médico-psychologique et éducatif en favorisant une prise en charge ambulatoire
- de promouvoir la prévention des troubles au sein du lieu de vie de la personne
- d’éviter la marginalisation en soutenant la continuité des soins dans le cadre institutionnel, familial ou personnel
- de mettre en place un accompagnement permettant d’éviter les hospitalisations lorsque cela est possible de façon à maintenir la personne dans son environnement, à préserver son rythme.
- d’organiser l’articulation avec la Médecine Générale, les services de soins autres que la psychiatrie ou un autre membre de la CPTS
- de soutenir les familles et l’entourage, les familles d’accueil lors des situations de crise
- de coordonner l’ensemble des intervenants pour travailler ensemble les actions à mettre en œuvre
- d’intervenir au sein des établissements MS, ou au domicile à la demande des professionnels ou Services MS, en cas de situations de crise, ou de situation complexe (troubles mentaux subaigus, troubles du comportement répétés…) susceptible de mettre en tension l’accompagnement en cours et de conduire à des ruptures de parcours.
- de concourir à prévenir les situations de crise
- d’accompagner les patients sortant de l’Hôpital vers les ESMS et d’assurer un suivi rapproché si nécessaire suite à l’admission
- de favoriser l’adhésion de la personne et de son entourage à son projet
- de fluidifier la continuité et le parcours des soins et de l’accompagnement entre le milieu sanitaire, les établissements et services médico-sociaux et le domicile (qui peut également être une famille d’accueil du département).
- le suivi des patients placés en accueil familial thérapeutique.
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